בקשה לביטול רישום

לפני מילוי הטופס יש להצטייד במסמכים הבאים:

• צילום תעוזת זהות+ ספח פתוח.

• חוזה שכירות/קנייה.

• הורים גרושים /פרודים - טופס הצהרה הורים גרושים/פרודים 

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

תאריך (חובה) שדה חובה

פרטי ההורה

סטטוס הורה (חובה) שדה חובה

נשוי/אה גרוש/ה אלמן/ה חד הורי

שם ההורה (חובה) שדה חובה

ת.ז (חובה) שדה חובה

כתובת נוכחית (חובה) שדה חובה

נייד (חובה) שדה חובה

מייל (חובה) שדה חובה

 

 

 

פרטי הילד

 

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

מספר זהות (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

מקום לימודים (חובה) שדה חובה

כיתה / גן (חובה) שדה חובה

ילד/ה נוסף

כן לא

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

מספר תעודת זהות (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

מקום לימודים (חובה) שדה חובה

כיתה / גן (חובה) שדה חובה

ילד/ה נוסף

כן לא

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ת.ז (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

מקום לימודים (חובה) שדה חובה

כיתה / גן (חובה) שדה חובה

 

 

הצהרת ההורה

אני, ההורה של הילד שפרטיו כתובים מעלה, מבקש לבטל רישום:

ביטול רישום החל מתאריך (חובה) שדה חובה

סיבת ביטול הרישום (חובה) שדה חובה

מעבר דירה ליישוב אחר רישום למוסד חינוכי פרטי

כתובתנו החדשה

יישוב (חובה) שדה חובה

רחוב (חובה) שדה חובה

מספר (חובה) שדה חובה

נא לצרף חוזה שכירות / קנייה (במידה ואין יש לצרף הצהרה בכתב) (חובה) שדה חובה

שם המוסד (חובה) שדה חובה

עיר / ישוב (חובה) שדה חובה

צילום תעודת הזהות וספח ת"ז פתוח ובו כל הפרטים האישיים, כולל פרטי הילד (חובה) שדה חובה

הורים גרושים / פרודים יש לצרף אישור פסק דין/משמורת/הסכמה בכתב של בן/בת הזוג

חתימת ההורה (חובה) שדה חובה

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

Browser not supported נקה חתימה

שדה חתימה, אם הגעת לכאן עם תוכנה קוראת מסך, אנא רשום את שמך

שלח/י